Защита прав и законных интересов граждан, застрахованных по ОМС

Защита прав и интересов застрахованных граждан является приоритетным направлением деятельности компании. Активное содействие в реализации прав и интересов застрахованных оказывает отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных.

Система защиты прав и законных интересов граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в АО «Чувашская МСК» включает в себя:

• информирование в системе ОМС (индивидуальное и публичное);

• проведение социологических опросов населения;

• доступность страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования;

• защиту персональных данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию;

• работу с жалобами и обращениями граждан (телефон «горячей линии», личный прием граждан, работа страховых представителей в медицинских организациях);

• контроль за объемами и качеством медицинской помощи, который включает в себя медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Защита прав и законных интересов граждан в сфере действия закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» начинается с информирования каждого отдельного человека о его правах и обязанностях. И в первую очередь о его праве на получение бесплатной медицинской помощи.

Мы используем индивидуальные и публичные формы информирования. В рамках индивидуального информирования АО «Чувашская МСК» выпускает памятки, брошюры, календари, осуществляет личный обзвон застрахованного лица, направляет письменные обращения по адресу регистрации. Публичное информирование включает в себя выступления в средствах массовой информации, поддержку сайта компании, размещение информации на стендах в медицинских организациях, рекламных баннерах.

Основные задачи защиты прав застрахованных:

• обеспечение гарантированного объёма при надлежащем качестве медицинской и лекарственной помощи;

• обеспечение доступности медицинской помощи;

• оперативное и объективное разрешение споров и конфликтов между пациентами и другими субъектами медицинского обслуживания;

• обеспечение правовой и социальной защиты пациентов.

Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав граждан путём:

• оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с Территориальной программой ОМС и договорами обязательного медицинского страхования граждан;

• информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи;

• рассмотрения претензий пациентов на качество оказанной медицинской помощи и условий её предоставления;

• выяснения причин и условий, ущемляющих права граждан при получении медицинской помощи;

• возмещения ущерба здоровью пациента в досудебном порядке в виде страховой выплаты после медицинской экспертизы;

• защиты интересов застрахованных граждан в суде.

В случаях неудовлетворенности оказанной медицинской помощью (отказ в приеме, несвоевременное предоставление медицинской помощи, предоставление медицинской услуги ненадлежащего объема и качества, оплата медицинских услуг, которые получены по полису обязательного медицинского страхования и проч.) в медицинских организациях, застрахованные лица могут обратиться:

• лично в любой офис компании на территории Чувашской Республики;

• лично в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных по адресу: г. Новочебоксарск, ул. Комсомольская, 21;

• по телефонам «горячей линии» АО «Чувашская МСК» (8352) 73-04-42, 8-800-201-95-46 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря);

• по телефону «горячей линии» Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики 8-800-770-09-55 (в нерабочие часы в режиме электронного секретаря).

Права и обязанности застрахованных лиц

В соответствии со ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

ПРАВА и ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ в системе обязательного медицинского страхования

Застрахованные лица имеют право на:

бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинской помощи. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 настоящего Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ») или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет — свидетельство о рождении).

Застрахованные лица или представители (в том числе законные представители) уведомляют страховые медицинские организации об изменении контактных данных (адрес электронной почты (при наличии); телефон (мобильный и/или стационарный); почтовый адрес), указанных в заявлении о включении в единый регистр застрахованных лиц и заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации (п. 72 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России 28.02.2019 № 108н).

Скачать:

Застрахованные лица — это…

Права застрахованных лиц

Обязанности застрахованных лиц

Защита прав и законных интересов граждан

Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи

Последнее изменение информации 02.02.2024 в 12:16