Контроль качества медицинской помощи
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее — контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.
Цели контроля:
1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;
2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;
3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
— несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
— невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее — порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;
— несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;
5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на указанный период (далее — комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 2 этапа:
1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В 2024 году в медицинских организациях Чувашской Республики рассмотрено 15147страховых случаев при медико-экономической экспертизе, из них:
— амбулаторно-поликлиническая помощь — 9716 случаев,
— стационарная помощь — 2616 случаев,
— стационарозамещающая помощь — 1731 случай,
— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1084 случая.
Из рассмотренных страховых случаев выявлено 1476 страховых случаев, содержащих нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам медико-экономических экспертиз составило 1559, из них:
— 1496 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,
— 25 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,
— 19 нарушений — в условиях дневного стационара,
— 19 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:
— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 81,7 %,
-нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство — 9,9 %,
-не предоставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации – 4,8%,
-нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 2,3 %,
2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В 2024 году в медицинских организациях Чувашской Республики рассмотрено 5233 страховых случая при экспертизе качества медицинской помощи.
Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:
— амбулаторно-поликлиническая помощь — 3284 случая,
— стационарная помощь — 1373 случая,
— стационарозамещающая помощь — 319 случаев,
— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 257 случаев.
Из рассмотренных страховых случаев выявлено 1673 страховых случая, содержащих нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи составило 1889, из них:
— 1287 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,
— 428 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,
— 87 нарушений — в условиях дневного стационара,
— 87 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:
— нарушения при оказании медицинской помощи — 62,1%,
— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 18,3%,
— нарушения, связанные с отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей — 11,8%,
-нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – 3,7%
-нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 2,0%
-необоснованное назначение лекарственных препаратов – 1,3%.
-
Нарушения в медицинской организации прав застрахованных При оказании Всего Амбулаторно-поликлинической помощи Стационарной медицинской помощи Стационарозамещающей медицинской помощи Скорой медицинской помощи Выбор медицинской организации и врача 0 0 0 0 0 Организация работы медицинской организации 0 0 0 0 0 Этика и деонтология 0 0 0 0 0 Качество медицинской помощи 1496 25 19 19 1559 Лекарственное обеспечение 1287 428 87 87 1889 Взимание с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, включенную в программу ОМС 0 0 0 0 0 Отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС 0 0 0 0 0 Итого 2783 453 106 106 3448
Таблица содержит информацию о нарушениях, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО «Чувашская МСК» и составлена на основании отчетных данных формы ЗПЗ и ЧР7.
Показатели деятельности АО «ЧУВАШСКАЯ МСК» за 2024 год:
Доля умерших от числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации | 1,29% |
Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших | 8,3% |
Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию | 0,85% |
Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке | 100% |
Доля страховых случаев, подвергшихся медико-экономической экспертизе, от числа страховых случаев, принятых к оплате по результатам МЭК | 0,89% |
Доля страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи, от числа страховых случаев, принятых к оплате по результатам МЭК | 0,31% |
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме проведенных контрольно-экспертных мероприятий | 25,7% |
Количество выявленных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц | 91,5 |
Количество тематических экспертиз качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц | 167,0 |