К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.

Цели контроля:

— обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

— защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;

— предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

— проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

— оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 2 этапа:

1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2022 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждениях Чувашской Республики проведено 6995 медико-экономических экспертиз, что позволило проверить 12492 случая оказания медицинской помощи, из них:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 7894 случая,

— стационарная помощь — 2312 случаев,

— стационарозамещающая медицинская помощь — 1017 случаев,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1269 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам медико-экономических экспертиз — 1732, из них:

— 1618 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 57 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,

— 7 нарушений — в условиях дневного стационара,

— 50 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:

— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 41,2 %,

— нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 29,1 %,

— нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство — 19,1 %.

2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В 2022 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждений Чувашской Республики проведено 5452 экспертизы качества медицинской помощи, что позволило проверить 6331 случай оказания медицинской помощи.

Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 3320 случаев,

— стационарная помощь — 2400 случаев,

— стационарозамещающая медицинская помощь — 306 случаев,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 305 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи — 2778, из них:

— 1577 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 905 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,

— 85 нарушений — в условиях дневного стационара,

— 211 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:

— нарушения при оказании медицинской помощи — 61,3 %,

— нарушения, связанные с отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей — 19,5 %.

Выявленные нарушения в медицинских организациях

при оказании медицинской помощи за 2022 год

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных	При оказании				Всего
	Амбулаторно-поликлинической помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Скорой медицинской помощи
Выбор медицинской организации и врача	0	0	0	0	0
Организация работы медицинской организации	0	0	0	0	0
Этика и деонтология	0	0	0	0	0
Качество медицинской помощи	1618	57	7	50	1732
Лекарственное обеспечение	1577	905	85	211	2778
Взимание с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, включенную в программу ОМС	0	0	0	0	0
Отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС	0	0	0	0	0
Итого	3195	962	92	261	4510

Таблица содержит информацию о нарушениях, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО «Чувашская МСК» и составлена на основании отчетных данных формы ЗПЗ.

Показатели деятельности АО «ЧУВАШСКАЯ МСК» за 2022 год:

Доля умерших  от  числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации	1,27%
Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших	8,3%
Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию	0,85%
Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке	100%
Доля медико-экономических экспертиз от числа страховых случаев	0,43%
Доля экспертиз качества медицинской помощи от числа страховых случаев	0,22%
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме  проведенных экспертиз	33,6%
Количество выявленных нарушений от общего числа экспертиз по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц	130,6
Количество тематических экспертиз от общего числа экспертиз на 10 000 застрахованных лиц	401,5