Контроль качества медицинской помощи
К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.
Цели контроля:
— обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
— защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;
— предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
— проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;
— оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.
Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 2 этапа:
1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)
Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
В 2022 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждениях Чувашской Республики проведено 6995 медико-экономических экспертиз, что позволило проверить 12492 случая оказания медицинской помощи, из них:
— амбулаторно-поликлиническая помощь — 7894 случая,
— стационарная помощь — 2312 случаев,
— стационарозамещающая медицинская помощь — 1017 случаев,
— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1269 случаев.
Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам медико-экономических экспертиз — 1732, из них:
— 1618 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,
— 57 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,
— 7 нарушений — в условиях дневного стационара,
— 50 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:
— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 41,2 %,
— нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 29,1 %,
— нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство — 19,1 %.
2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
В 2022 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждений Чувашской Республики проведено 5452 экспертизы качества медицинской помощи, что позволило проверить 6331 случай оказания медицинской помощи.
Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:
— амбулаторно-поликлиническая помощь — 3320 случаев,
— стационарная помощь — 2400 случаев,
— стационарозамещающая медицинская помощь — 306 случаев,
— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 305 случаев.
Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи — 2778, из них:
— 1577 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,
— 905 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,
— 85 нарушений — в условиях дневного стационара,
— 211 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:
— нарушения при оказании медицинской помощи — 61,3 %,
— нарушения, связанные с отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей — 19,5 %.
Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи
В основе деятельности по обеспечению защиты прав застрахованных лежит работа с письменными обращениями и жалобами граждан, а также ответы на вопросы по телефону «горячей линии».
Всего в 2022 году было рассмотрено 280 письменных и устных обращений (в т.ч. по телефону горячей линии ), 263 обращений за консультацией, 17 жалоб (из которых 8 признаны обоснованными).
За 2022 год проведена 118 экспертиз качества оказания медицинской помощи по поступившим обращениям граждан. Из них выявлено 44 дефектов. По результатам экспертиз качества к медицинским организациям, допустившим нарушения, применены штрафные санкции.
Все обращения и жалобы граждан рассматриваются в установленном нормативными документами порядке, при устном обращении даются разъяснения по интересующим застрахованных лиц вопросам. Результаты рассмотрения этих заявлений регистрируются путем фиксации решения об обоснованности претензий и финансовых последствиях или других решений.
