К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее — контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
— несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

— невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее — порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

— несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на указанный период (далее — комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 2 этапа:

1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

В 2025 году в медицинских организациях Чувашской Республики рассмотрено 16488 страховых случаев при медико-экономической экспертизе, из них:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 11201 случай,

— стационарная помощь — 2675 случаев,

— стационарозамещающая помощь — 1552 случая,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1060 случаев.

Из рассмотренных страховых случаев выявлено 1861 страховой случай, содержащий нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам медико-экономических экспертиз составило 1900, из них:

— 1847 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 18 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,

— 24 нарушения — в условиях дневного стационара,

— 191нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:

— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 86,7 %,

-нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – 4,7%,

-не предоставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации – 6,3%,

-нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 1,5 %

2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

В 2025 году в медицинских организациях  Чувашской Республики рассмотрено 5403 страховых случая при экспертизе качества медицинской помощи.

Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 3531 случай,

— стационарная помощь — 1342 случая,

— стационарозамещающая помощь — 273 случая,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 257 случаев.

Из рассмотренных страховых случаев выявлено 1564 страховых случая, содержащих нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи составило 1688, из них:

— 1161 нарушение — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 404 нарушения — в условиях круглосуточного стационара,

— 30 нарушений — в условиях дневного стационара,

— 93 нарушения – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:

— нарушения при оказании медицинской помощи — 71,7%,

— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 10,7%,

— нарушения, связанные с отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей — 11,1%,

-нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – 2,3%

-нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 1,4%

-необоснованное назначение лекарственных препаратов – 1,9%.

Выявленные нарушения в медицинских организациях при оказании медицинской помощи за 2025 год

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных	При оказании				Всего
	Амбулаторно-поликлинической помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Скорой медицинской помощи
Выбор медицинской организации и врача	0	0	0	0	0
Организация работы медицинской организации	0	0	0	0	0
Этика и деонтология	0	0	0	0	0
Качество медицинской помощи по результатам МЭЭ	1847	18	24	11	1900
Качество медицинской помощи по результатам ЭКМП	1161	404	30	93	1688
Взимание с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, включенную в программу ОМС	0	0	0	0	0
Отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС	0	0	0	0	0
Итого	3008	422	54	104	3588

Таблица содержит информацию о нарушениях, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО «Чувашская МСК» и составлена на основании отчетных данных формы ЗПЗ и ЧР7.

Показатели деятельности АО «ЧУВАШСКАЯ МСК» за 2025 год:

Доля умерших  от  числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации	1,34%
Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших	8,3%
Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию	0,85%
Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке	100%
Доля страховых случаев, подвергшихся медико-экономической экспертизе, от числа страховых случаев, принятых к оплате по результатам МЭК	0,89%
Доля страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи, от числа страховых случаев, принятых к оплате по результатам МЭК	0,29%
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме  проведенных контрольно-экспертных мероприятий	24,7%
Количество выявленных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц	83,0
Количество тематических экспертиз качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц	156,0