Контроль качества медицинской помощи

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.

Цели контроля:

— обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

— защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;

— предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

— проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

— оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 2 этапа:

1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2021 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждениях Чувашской Республики проведено 6686 медико-экономических экспертиз, что позволило проверить 18929 случаев оказания медицинской помощи, из них:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 10434 случая,

— стационарная помощь — 4000 случаев,

— стационарозамещающая медицинская помощь — 1901 случай,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 2594 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения, т. е. признаны дефектными 1674 случая оказания медицинской помощи, из них:

— 1423 случая — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 81 случай — в условиях круглосуточного стационара,

— 66 случаев — в условиях дневного стационара,

— 104 случая — скорой медицинской помощью вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:

— дефекты оформления медицинской документации — 60 %,

— нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов — 32,9 %.

2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В 2021 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждений Чувашской Республики проведено 8788 экспертиз качества медицинской помощи, что позволило проверить 10816 случаев оказания медицинской помощи.

Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 6014 случаев,

— стационарная помощь — 3363 случая,

— стационарозамещающая медицинская помощь — 693 случая,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 746 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения, т. е. признанные дефектными 4758 случаев оказания медицинской помощи, из них:

— 2797 случаев — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 1372 случая — в условиях круглосуточного стационара,

— 239 случаев — в условиях дневного стационара,

— 350 случаев — скорой медицинской помощью вне медицинской организации

Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:

— нарушения при оказании медицинской помощи — 50 %,

— дефекты оформления медицинской документации — 44,4 %.

Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи

В основе деятельности по обеспечению защиты прав застрахованных лежит работа  с письменными обращениями и жалобами граждан, а так же ответы на вопросы по телефону «горячей линии».

Всего в 2021 году было рассмотрено 396 письменных и устных обращений (из них по телефону горячей линии – ­­­­­­320,из которых  на номер 88002019546 -154, и на номер (8352)730442 — 166 ), 379 обращений за консультацией, 17 жалоб (из которых 3 признаны обоснованными).

Обоснованные жалобы застрахованных лиц в 2021 году:

За 2021 год проведена 61 экспертиза качества оказания медицинской помощи по поступившим обращениям граждан. Из них выявлено 37 дефектов. По результатам экспертиз к медицинским организациям, допустившим нарушения, применены штрафные санкции.

Все обращения и жалобы граждан рассматриваются в установленном нормативными документами порядке, при устном обращении даются разъяснения по интересующим  застрахованных лиц вопросам. Результаты рассмотрения этих заявлений регистрируются путем фиксации решения об обоснованности претензий и финансовых последствиях или других решений.

Скачать:

Защита прав и законных интересов граждан

Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи