Контроль качества медицинской помощи

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.

Цели контроля:

— обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

— защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;

— предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

— проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

— оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа:

1 этап — медико-экономический контроль (МЭК)

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК — это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи.

За 2020 год проведен медико-экономический контроль по 1544,2 тыс. случаев:

— амбулаторно-поликлиническая  помощь – 1433,8 тыс.случаев,

— стационарная помощь – 42,1 тыс.случаев,

— стационарозамещающая медицинская  помощь – 11,9 тыс. случаев,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации –  56,4 тыс. случаев.

В 79892 случаях выявлены нарушения., из них:

— 75563 случая — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 3126 случаев  — в  условиях круглосуточного стационара,

— 888 случаев  — в  условиях дневного стационара,

— 315 случаев — скорой медицинской помощью вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономического контроля показал, что основными дефектами являются:

— нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную тпрограмму ОМС – 59,9%,

— нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов – 23,6 %,

— нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи — 4,6%.

2 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2020 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждениях Чувашской Республики проведено 7207 медико-экономических экспертиз , что позволило проверить 11202 случая оказания медицинской помощи, из них:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 5580 случаев,

— стационарная помощь — 2371 случай,

— стационарозамещающая медицинская помощь — 1635 случаев,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1616 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения, т. е. признаны дефектными 2642 случая оказания медицинской помощи, из них:

— 2206 случая — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 210 случаев — в условиях круглосуточного стационара,

— 135 случаев — в условиях дневного стационара,

— 91 случай — скорой медицинской помощью вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:

— дефекты оформления медицинской документации — 52,8 %,

— нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов — 39,3%.

3 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В 2020 году в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждений Чувашской Республики проведено 9261 экспертиз качества медицинской помощи, что позволило проверить 9973 случая оказания медицинской помощи.

Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 6427 случаев,

— стационарная помощь — 2115 случаев,

— стационарозамещающая медицинская помощь — 325 случаев,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1106 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые случаи, содержащие нарушения, т. е. признанные дефектными 5080 случаев оказания медицинской помощи, из них:

— 3778 случаев — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 733 случая — в условиях круглосуточного стационара,

— 150 случаев — в условиях дневного стационара,

— 419 случая — скорой медицинской помощью вне медицинской организации

Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:

— дефекты оформления медицинской документации — 62,4%,

— нарушения при оказании медицинской помощи — 28,3%.

Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи

В основе деятельности по обеспечению защиты прав застрахованных лежит работа с письменными обращениями и жалобами граждан, а так же ответы на вопросы по телефону «горячей линии».

Всего в 2020 году было рассмотрено 402 письменных и устных обращений (из них по телефону горячей линии — 301), 377 обращений за консультацией, 25 жалоб (из которых 9 признаны обоснованными).

За 2020 год проведены 90 экспертиз качества оказания медицинской помощи и медико-экономических экспертиз по поступившим обращениям граждан. Из них выявлено 74 нарушения. По результатам экспертиз к медицинским организациям, допустившим нарушения, применены штрафные санкции.

Все обращения и жалобы граждан рассматриваются в установленном нормативными документами порядке, при устном обращении даются разъяснения по интересующим застрахованных лиц вопросам. Результаты рассмотрения этих заявлений регистрируются путем фиксации решения об обоснованности претензий и финансовых последствиях или других решений.

Скачать:

Защита прав и законных интересов граждан

Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи