К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее — контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
— несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

— невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее — порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

— несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на указанный период (далее — комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 2 этапа:

1 этап — медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2024 году в медицинских организациях Чувашской Республики рассмотрено 15147страховых случаев при медико-экономической экспертизе, из них:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 9716 случаев,

— стационарная помощь — 2616 случаев,

— стационарозамещающая помощь — 1731 случай,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 1084 случая.

Из рассмотренных страховых случаев выявлено 1476 страховых случаев, содержащих нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам медико-экономических экспертиз составило 1559, из них:

— 1496 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 25 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,

— 19 нарушений — в условиях дневного стационара,

— 19 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:

— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 81,7 %,

-нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство — 9,9 %,

-не предоставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации – 4,8%,

-нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 2,3 %,

2 этап — экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В 2024 году в медицинских организациях  Чувашской Республики рассмотрено 5233 страховых случая при экспертизе качества медицинской помощи.

Случаи рассмотрения страховых случаев по видам медицинской помощи распределились следующим образом:

— амбулаторно-поликлиническая помощь — 3284 случая,

— стационарная помощь — 1373 случая,

— стационарозамещающая помощь — 319 случаев,

— скорая медицинская помощь вне медицинской организации — 257 случаев.

Из рассмотренных страховых случаев выявлено 1673 страховых случая, содержащих нарушения. Количество выявленных нарушений по результатам экспертиз качества медицинской помощи составило 1889, из них:

— 1287 нарушений — в амбулаторно-поликлинических условиях,

— 428 нарушений — в условиях круглосуточного стационара,

— 87 нарушений — в условиях дневного стационара,

— 87 нарушений – по скорой медицинской помощи вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:

— нарушения при оказании медицинской помощи — 62,1%,

— нарушения, связанные с несоответствием данных медицинской документации данным реестра счетов — 18,3%,

— нарушения, связанные с отсутствием в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей — 11,8%,

-нарушения, связанные с отсутствием в документации (несоблюдением требований к оформлению) информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство – 3,7%

-нарушения, связанные с расхождением сведений в различных разделах медицинской документации — 2,0%

-необоснованное назначение лекарственных препаратов – 1,3%.

Нарушения в медицинской организации прав застрахованных	При оказании				Всего
	Амбулаторно-поликлинической помощи	Стационарной медицинской помощи	Стационарозамещающей медицинской помощи	Скорой медицинской помощи
Выбор медицинской организации и врача	0	0	0	0	0
Организация работы медицинской организации	0	0	0	0	0
Этика и деонтология	0	0	0	0	0
Качество медицинской помощи	1496	25	19	19	1559
Лекарственное обеспечение	1287	428	87	87	1889
Взимание с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, включенную в программу ОМС	0	0	0	0	0
Отказ в оказании медицинской помощи, включенной в программу ОМС	0	0	0	0	0
Итого	2783	453	106	106	3448

Таблица содержит информацию о нарушениях, выявленных по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО «Чувашская МСК» и составлена на основании отчетных данных формы ЗПЗ и ЧР7.

Показатели деятельности АО «ЧУВАШСКАЯ МСК» за 2024 год:

Доля умерших  от  числа застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации	1,29%
Доля застрахованных лиц, не обращавшихся за оказанием медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе умерших	8,3%
Доля умерших застрахованных лиц, не проходивших диспансеризацию	0,85%
Доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке	100%
Доля страховых случаев, подвергшихся медико-экономической экспертизе, от числа страховых случаев, принятых к оплате по результатам МЭК	0,89%
Доля страховых случаев, подвергшихся экспертизе качества медицинской помощи, от числа страховых случаев, принятых к оплате по результатам МЭК	0,31%
Доля экспертиз качества медицинской помощи в общем объеме  проведенных контрольно-экспертных мероприятий	25,7%
Количество выявленных нарушений по результатам экспертизы качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц	91,5
Количество тематических экспертиз качества медицинской помощи на 10 000 застрахованных лиц	167,0